进展丨马长生团队：确立右侧游离壁心房多插入点旁路的诊断标准与消融策略
发布于: 2020-08-03
近期，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授团队对过去9年400余例右侧游离壁旁路进行了回顾分析，发现其中10例患者确诊为右侧游离壁心房多插入点旁路（right free-wall accessory pathway with branched atrial insertions）。通过对该旁路的三维分布、心电图以及电生理机制进行总结，确定了该类型旁路的诊断标准和消融策略，其相关结果发表于《Heart Rhythm》杂志，论文的第一作者是李梦梦医生和李景业医生，通信作者是龙德勇教授和马长生教授。
为与传统的多旁路进行区分，通过三维标测系统对逆传心房激动进行标测，心房内最早逆行激动部位（EAS）为旁路的心房插入点。我们可将该种旁路定义为，在同一起搏或心动过速周长下：①等时图显示心房除极的最初5~10 ms内可见≥2个EAS；②相邻2个心房插入点之间区域激动时间明显落后于EAS。
典型心房激动顺序如下图所示，该患者右心房游离壁可见三个EAS，领先CS 9~10 A波97~100 ms，而在中间区域的激动时间较EAS延迟≥10 ms。而传统多旁路的激动仅沿单一旁路逆传，故激动图表现为单个"突破点"，仅在其中一处逆传功能被阻断后，才表现为另一条分支传导，并伴随着逆传激动顺序和体表预激形态的改变。
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基于上述标准，我们在此类患者中平均可标测到3（IQR 2~4）个EAS，分布在左前斜位下7~11点钟方向，且均位于远离三尖瓣环的右房游离壁区域，距三尖瓣环平均最远距离22.6 mm，最近距离15.9 mm，EAS间最远距离平均相距22.9 mm，其中78.9%的患者可在心动过速时的EAS局部记录到QS型的单极电图。
为彻底阻断这类多插入点旁道的传导，我们采用了"步进式（Stepwise）"消融方法。即对每一个"最早"的EAS给予30秒以上的局灶消融，保证对每个插入部位造成切实可靠的损伤。同时我们在完成每一次局部消融后，对逆传激动进行了重新标测，有助于发现激动区域的转移并确定随后的消融靶点。
这与传统旁路短时间放电无效即排除此处作为有效靶点的"ablation mapping"策略有所不同。事实上，本研究所纳入的患者既往均经历了2（IQR 1~3）次消融，其中4例患者同时接受了瓣环侧和心房侧的消融，但术后仍有复发。而在此次"步进式"消融后，所有患者在≥有2月的随访后均无心动过速复发。
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值得注意的是，当对第一个EAS部位消融后，患者心动过速无明显改变，而仅有当进行了≥者处EAS的有效消融后，心动过速才显著延长，但体表预激形态在消融过程中保持不变，进一步支持该类患者的心动过速是由单一旁路所介导。
此外，这类患者在窦性心律时均表现为显性预激，体表心电图形态如下图所示。与连续纳入的30例典型右侧游离壁旁路患者相比，此类患者P-R间期较长且QRS波时限较短，同时V1导联更常表现为QS型，这一发现有助于术前对这一类型的旁道进行初步诊断。
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复杂室上性心动过速的导管消融治疗是临床的难点之一，目前部分病例的治疗效果仍不理想。但鉴于此类疾病的特殊性，难以纳入大样本量的患者进行分析与描述。但每位患者的临床资料都弥足珍贵，如果能充分挖掘其中的数据资源，将其中的特征与规律进行总结，也将发挥巨大的临床价值。
来源
Meng-Meng Li, Jing-Ye Li, Cai-Hua Sang, Chen-Xi Jiang, Xue-Yuan Guo, Xin Zhao, Song-Nan Li, Wei Wang, Ri-Bo Tang, De-Yong Long, Jian-Zeng Dong, Xin Du, Chang-Sheng Ma. Right free-wall accessory pathway with branched atrial insertions: Clinical, electrocardiographic, and electrophysiological characteristics. Heart Rhythm 2019.