急性胸痛是急诊科经常面对的问题，胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在较大的区别。因此，胸痛的鉴别诊断具有较大的挑战。

根据胸痛的风险程度，可将其分为致命性和非致命性胸痛，也可分为心源性和非心源性胸痛。胸痛的分类与常见病因见表1。

胸痛伴有下列任一情况者，应立即进入监护室或抢救室。
1.意识改变；
2.动脉血氧饱和度低（<90%），呼吸衰竭；
3.血压明显异常；
4.影响血流动力学的严重心律失常；
5.既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；
6.既往有马凡综合征，伴有严重高血压；
7.伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。

胸痛伴有以下任一情况者，应当尽快监护，并完善相关检查。
1.长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；
2.确诊肿瘤、下肢静脉血栓者，突发胸痛且持续不缓解；
3.既往无冠心病史，突发胸痛伴有憋喘；
4.伴咯血；
5.近4周内有手术，并有制动史；
6.合并多种心血管病高危因素；
7.长期高血压控制不佳。

下列胸痛患者可常规就诊
1.不伴有上述情况的胸痛；
2.有胸壁压痛的胸痛；
3.与呼吸有关的胸痛；
4.超过一周的轻度胸痛。

首先，应快速查看患者的生命体征，收集临床病史，判断是否存在危险性或具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救；

其次，对生命体征异常的患者，包括神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢阙冷、低血压（血压<90/60 mmHg）、呼吸急促或困难、低氧血症（SpO2<90%），提示为高危患者，应紧急处理。

再次，对于无上述高危临床特征的患者，需警惕可能存在的潜在危险性。

常见疾病及特点

表2. 致命性胸痛的鉴别要点

1. 稳定性心绞痛

典型的心绞痛胸痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后3~5分钟内可缓解。

诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食、寒冷等。

2. 急性冠脉综合征（ACS）

ACS患者的胸痛持续时间更长，程度更重，发作更频繁，或在静息时发作，硝酸甘油治疗效果不佳，可伴有大汗、呼吸困难等表现。高龄、糖尿病等患者症状可不典型。

下壁心肌梗死可出现心动过缓、低血压、晕厥等表现，消化道症状多见。急性心肌梗死严重者可出现心力衰竭、心律失常及休克等表现。

3. 肺栓塞

以肺血栓栓塞症最常见，下肢深静脉血栓是栓塞的主要来源。呼吸困难及气促是最常见症状，还可表现为胸痛（多为胸膜炎性胸痛）、咯血、烦躁不安，甚至濒死感等。呼吸急促是最常见体征，可伴紫绀、低热。晕厥或意识丧失可以是首发或唯一症状，大面积肺栓塞以低血压和休克为主要表现。

D-二聚体可作为急性肺栓塞的筛查指标，D-二聚体<500 μg/L可基本排除急性肺栓塞。

4. 主动脉夹层

约半数主动脉夹层由高血压引起，为骤然发生的剧烈胸痛，多为"撕裂样"或"刀割样"难以忍受的持续性锐痛，可伴休克表现。胸痛部位、伴随症状及体征与主动脉夹层的起源和累及部位相关，表现复杂多样。

5. 急性气胸

单侧突发胸痛，针刺样多刀割样，持续时间短，继而出现胸闷和呼吸困难，伴刺激性咳嗽。张力性气胸时患者烦躁不安，出现发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至意识不清、呼吸衰竭。

典型体征为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失，气管向健侧移位。

6. 纵膈气肿

疼痛尖锐、强烈，局限在胸骨后，常可闻及捻发音。

7. 急性心包炎

一般为稳定、挤压性的胸骨后疼痛，常常伴有胸膜炎表现，咳嗽、深吸气、仰卧可使疼痛加重，坐起则使疼痛减轻，部分可闻及心包摩擦音。

8. 胸膜炎

胸膜炎常由炎症引起，其次为肿瘤和气胸，通常为单侧、刀割样浅表痛，咳嗽和吸气可使疼痛加重。

9. 肋软骨痛

疼痛位于前胸部，特征为锐利性，范围局限，可以是短暂、闪电样或持续性钝痛，按压肋软骨和胸骨柄关节可致疼痛。

10. 胸壁痛

由于超负荷的锻炼导致肌肉和韧带扭伤，或由于创伤导致肋骨骨折，伴有局部触痛。

11. 食管痛

胸部深处不适，可伴有吞咽障碍和食管反流。

12. 情绪障碍

迁延性疼痛或一过性短暂疼痛，与疲劳、情绪紧张有关，有明确的焦虑和/或抑郁，并可排除器质性病因。

参考文献

1. 中华医学会, 中华医学会杂志, 中华医学会全科医学分会, 等. 胸痛基层诊疗指南（实践版o2019）. 中华全科医师杂志. 2019; 18(10): 920-924.

2. 中华心血管病杂志编辑委员会, 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 胸痛规范化评估与诊断中国专家共识. 2014; 29: 106-112.