阿司匹林作为临床上最常用的抗血小板药物，在心脑血管病的二级预防中得到广泛应用。不过，出血，特别是消化道出血，一直是临床医生和服用阿司匹林患者最关心的问题之一。

近日，《Gut》杂志发表的一项针对ASPREE研究数据的分析表明，老年人服用低剂量阿司匹林进行一级预防，其发生严重消化道出血的风险增加60%。该项最新分析再次为老年人服用阿司匹林后的出血风险发出警示。

研究流程如图1所示。严重消化道出血事件满足如下标准：（1）病历证实出血，如呕血、黑便、影像或内窥镜检查发现出血，（2）需要入院、输血、外科手术、延长住院时间或导致死亡的出血。

经过中位4.7年随访，两组共计发生了264例严重消化道出血事件，其中阿司匹林组162例，安慰剂组102例，相当于阿司匹林组的消化道出血风险增高61%，差异显著（HR=1.61，95%CI 1.26~2.08，P=0.002）（图2）。

两组共计发生上消化道出血137例，其中阿司匹林组89例，安慰剂组48例，相当于两组的出血事件发生率分别为2.1/1000人-年、1.1/1000人-年。与安慰剂组相比，阿司匹林组上消化道出血的风险明显升高87%（HR=1.87，95%CI 1.32~2.66，P<0.01）（图3）。

两组发生下消化道出血127例，其中阿司匹林组73例，安慰剂组54例，相当于两组的出血事件发生率分别为1.7/1000人-年、1.3/1000人-年。与安慰剂组相比，阿司匹林组下消化道出血的风险增高36%（HR=1.36，95%CI 0.96~1.94，P=0.08）（图3）。


此外，不服用阿司匹林的70岁老年人，其发生严重出血的5年绝对风险为0.25%（95%CI 0.16~0.37），而服用阿司匹林的80岁老年人，如果合并其他危险因素，则发生严重出血的5年绝对风险达5.03%（95%CI 2.56~8.73）（图4）。

在研究人群中，25%的患者合并≥3期慢性肾病，这部分人群总体出血风险增高46%。

阿司匹林组的致死性出血未增加，安慰剂组发生两例致死性出血事件。

多因素分析表明，消化道出血的危险因素包括年龄大（特别是≥80岁）、吸烟、高血压、向心性肥胖、慢性肾病和使用非甾体类抗炎药。

研究者称，临床医生可以使用这些数据来评估出血风险，确定阿司匹林治疗的适应证，并针对可改变的危险因素来降低风险。

ASPREE研究：阿司匹林一级预防无获益，反而增加严重出血风险

ASPREE研究是一项大型随机安慰剂对照试验，入选19114例年龄≥70岁、且无心血管病、痴呆或残疾的社区居民。受试者中位年龄74岁，女性占56.4%，9525例给予阿司匹林100 mg/d 治疗，9589例接受安慰剂治疗。

主要复合终点为死亡、痴呆或持续性身体残疾，次要终点包括严重出血和心血管病（定义为致死性冠心病、非致死性心肌梗死、致死性/非致死性卒中或心力衰竭住院治疗）。

中位随访4.7年后，阿司匹林组心血管病事件较安慰剂组无明显减少（HR=0.95，95%CI 0.83~1.08），事件发生率分别为10.7/1000人-年、11.3/1000人-年，而严重出血发生率明显增高38%（HR=1.38，95%CI 1.18~1.62，P<0.001），分别为8.6/1000人-年、6.2/1000人-年。

该研究结果表明，与安慰剂相比，老年人服用低剂量阿司匹林作为一级预防策略，其严重出血风险显著增加，心血管病风险并未显著降低。

鉴于包括ASPREE试验在内的多项研究得出不利于阿司匹林的结果，2019年ACC/AHA更新了心血管病一级预防指南，大幅缩小了阿司匹林一级预防的应用范围，建议医生在为患者处方阿司匹林之前，要仔细评估出血风险和预防心血管事件的获益，确定阿司匹林是否确实适合他们。

该最新指南认为，对于心肌梗死、卒中、行开胸心脏手术或置入支架开通闭塞血管的患者，阿司匹林是救命药。但是，健康人日常服用阿司匹林预防心肌梗死或卒中，则获益不明确。阿司匹林只应该用于那些心血管病风险最高、出血风险低极低的人。对于那些无心血管病的人群，临床医生处方阿司匹林时要非常谨慎，优化生活习惯、控制血压和胆固醇的措施要重要得多。

指南指出，对于年龄40~75岁、心血管病风险高但出血风险不增高的成年人，可以考虑采用低剂量（75~100 mg/d）阿司匹林进行心血管病一级预防（推荐级别IIb，证据水平A）。

对于年龄70岁以上的成年人，低剂量（75~100 mg/d）阿司匹林不应常规用于心血管病一级预防（推荐级别III-有害，证据水平B-R）。

对于出血风险增高的成年人，低剂量（75~100 mg/d）阿司匹林不应用于心血管病一级预防（推荐级别III-有害，证据水平C-LD）。

参考文献

1. Suzanne E Mahady , Karen L Margolis, Andrew Chan, et al. Major GI bleeding in older persons using aspirin: incidence and risk factors in the ASPREE randomised controlled trial. Gut 2020.

2. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. N Engl J Med 2018; 379 (16): 1509-1518.

3. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology 2019.