干货丨预防心梗后心衰，这5点须知
发布于: 2020-08-17
诸如心衰的Killip分类等预后工具可以对心梗后心衰的严重程度和预后进行粗略分层。此外，梗死面积与心衰的发展密切相关。随着新型治疗方法的出现，心梗后心衰的治疗也在不断发展。以下是有关心梗后患者预防及管理心衰的五点必备知识。
01
早期血运重建
合并心源性休克的ST段抬高型心梗（STEMI）患者早期血运重建是改善预后的关键。
早期血运重建已证明是降低合并心源性休克的心梗患者死亡风险的唯一治疗方法。与溶栓治疗相比，直接经皮冠脉介入治疗（PCI）可降低死亡、再梗死和卒中风险。
梗死面积与患者发生心衰的风险相关，立即行PCI 可缩小梗死面积，降低1年死亡风险。因此可以认为，缩短"门-球"时间可以降低心衰风险。
其他缩小梗死面积和预防不良后果的治疗旨在处理PCI 后的无复流现象，因为即使开通了冠状动脉，仍然可能出现心肌灌注不足。无复流可导致梗死心肌恢复不良和左室重构，增高发生不良心脏事件的风险，如充血性心衰和死亡。
有多种方法可以预防和管理无复流现象，其中预防策略如下所列：
（1）缩短"门-球"时间；
（2）冠脉内预防性使用血管扩张药；
（3）PCI 中选择性使用血栓切除术作为紧急治疗。
无复流现象的治疗策略包括冠脉内使用以下血管扩张药：
（1）腺苷；
（2）硝普钠；
（3）尼卡地平；
（4）维拉帕米。
02
早期使用ACEI/ARB
及时使用ACEI/ARB对降低心梗后发病及死亡至关重要。
心梗后患者及时使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可减少死亡、心衰再入院和再梗死。然而，患者早期使用这类药物，如在心梗症状发作的24小时内使用，对获得最大益处很关键。对4项STEMI 患者使用ACEI 随机试验的系统分析表明，30天生存获益的40%出现在治疗的第1天。
对于不耐受ACEI的患者，可以使用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。
在使用ACEI 或ARB之前要考虑的禁忌证包括肾功能衰竭和药物过敏。2013年ACC/AHA发布的STEMI 管理指南建议，除非有禁忌证，所有前壁心梗、并发心衰或射血分数≤40%的STEMI 患者应在发病24小时内给予ACEI。
03
长期使用β受体阻滞剂
尽管β受体阻滞剂是心梗后治疗的一部分，但早期使用这类药物可能对心梗后心衰患者不利。
心梗后患者长期服用β受体阻滞剂治疗，经2年随访，再梗死和死亡风险下降20%~25%。β受体阻滞剂通过降低心率、后负荷和心肌收缩力来减少心肌耗氧量，在减少室性心律失常甚至梗死面积方面有重要作用。
尽管长期服用β受体阻滞剂可以降低心衰患者40%左右的住院风险，但在心梗后24小时内给药，与安慰剂相比，心衰患者心源性休克和死亡风险较高。
对于那些在STEMI 后24小时内禁忌使用β受体阻滞剂的患者，之后应再次评估，确定是否适合使用这类药物。对于心衰或左室收缩功能障碍的患者，起始可以使用短效药物，长期则优先选用缓释的卡维地洛或美托洛尔。
04
早期使用醛固酮拮抗剂
射血分数≤40%或合并糖尿病的心衰患者早期使用醛固酮拮抗剂，可降低死亡和心源性猝死风险。
EPHESUS研究结果表明，与安慰剂治疗组相比，依普利酮治疗组全因死亡的相对风险降低15%。不过，其作用具有时间依赖性，如果心梗后使用7天，则作用减弱。
ACC/AHA发布的STEMI 管理指南建议，对于那些已经在接受ACEI 和β受体阻滞剂治疗、射血分数≤40%、合并症状性心衰或糖尿病的STEMI 患者，若无禁忌证，则应给予一种醛固酮拮抗剂。
不过，要注意的是，醛固酮拮抗剂不应用于血清肌酐≥2.5 mg/dl的男性或肌酐≥2.0 mg/dl的女性，或血清钾≥5.0 mEq/L的男女患者。
对于以上提到的所有类别的药物，包括ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，重要的是，在住院期间及出院后要将药物剂量逐渐上调到研究所用的最佳剂量。
05
新型治疗
预防心梗后心衰的新型药物及非药物治疗正在研究中，有待进一步的数据验证。
PARADIGM-HF研究显示，对于射血分数降低的症状性心衰患者，脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲/ARB缬沙坦组成的复方制剂在降低心血管死亡和心衰住院风险方面优于依那普利。
一类用于治疗2型糖尿病的新药，钠-葡萄糖协同转运体2（SGLT2）抑制剂显示出改善心血管预后的证据。DAPA-HF研究结果表明，不管是否合并糖尿病，射血分数≤40%的症状性心衰患者接受达格列净治疗，与安慰剂组相比，可明显降低心血管死亡或心衰恶化风险。
此外，临床前研究提示，在血运重建之前采用机械的方法减轻心肌负荷，例如使用机械循环支持装置Impella等，可减轻再灌注损伤并缩小梗死面积。不过，到目前为止，还没有证据表明在心梗情况下使用任何形式的机械循环支持可以改善临床预后。
参考文献
Musa A. Sharkawi, Ajar Kochar. Heart Failure Prevention Post-Myocardial Infarction: 5 Things to Know. Medscape.