在去年的ESC年会上，PARAGON-HF研究结果发布，使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲/缬沙坦，未能降低射血分数保留的心衰（HFpEF）患者心血管死亡和心衰住院风险。近日公布的PARALLAX研究结果表明，沙库巴曲/缬沙坦治疗可降低HFpEF患者的NT-proBNP水平。

作者：吕强

单位：首都医科大学附属北京安贞医院

PARALLAX研究旨在评估HFpEF患者接受沙库巴曲/缬沙坦与个体化RAAS抑制剂治疗（ACEI或ARB或安慰剂）的差异，选择可以提示心衰严重程度和预后的NT-proBNP作为主要指标，以6分钟步行距离作为活动耐量指标，以KCCQ评分作为生活质量改善的终点指标。研究的主要复合终点包括基线到12周时血清NT-proBNP的变化、基线到24周时6分钟步行距离的变化。

研究共招募2572例患者，随机分入沙库巴曲/缬沙坦组或个体化RAAS抑制剂组。患者平均年龄73岁，女性占51%，平均左室射血分数（LVEF）为56%。

结果显示，研究达到了第一个主要终点，即治疗12周后沙库巴曲/缬沙坦组的NT-proBNP水平比个体化RAAS抑制剂组显著降低16.4%（P<0.0001）。实际上，沙库巴曲/缬沙坦组降低NT-proBNP水平的优势在治疗4周时就已显现，并且一直维持到研究结束（图2）。

不过，研究未达到第二个主要终点，治疗24周后两组的6分钟步行距离相比基线均有所增加（沙库巴曲/缬沙坦组增加9.7米，个体化治疗组增加12.2米），两组无统计学差异（均差2.5米，95%CI -8.5~3.5 m，P=0.79）（图2）。

次要终点包括基线到24周时心衰生活质量的变化，采用堪萨斯城心肌病问卷KCCQ和纽约心功能分级NYHA评估。两组患者的生活质量均有提升，治疗第4周时沙库巴曲/缬沙坦组提升更多，但在第24周时两组无差异。两组的NYHA分级改善无显著差异（图3）。

除了心衰事件（如需要住院或不需要住院的心衰恶化），严重不良事件在两组中相似。心衰事件是研究中最常见的严重不良事件，在个体化RAAS抑制剂组中发生更多。

一项事后分析显示，与个体化RAS抑制剂组相比，沙库巴曲/缬沙坦组可显著降低首次心衰住院风险51%（P=0.005），降低心衰住院或死亡复合事件风险36%（P=0.034）（图4）。

另外，与个体化RAS抑制剂组相比，沙库巴曲/缬沙坦组治疗24周可显著延缓HFpEF患者的肾功能恶化（P=0.0158）。

心衰人群中大约一半患者为HFpEF。随着人口老龄化以及高血压、糖尿病、肥胖和房颤等危险因素的增加，HFpEF患病率逐渐上升。这类患者通常有呼吸困难、活动耐量减低、生活质量下降等心衰症状，再住院率高

目前尚无有效方法降低HFpEF患者的发病率和死亡率，心衰指南推荐的治疗主要集中在使用利尿剂、血管扩张剂等改善症状，以及管理各种合并症，如高血压、房颤等。

PARAGON-HF研究表明，与缬沙坦相比，沙库巴曲/缬沙坦虽然不影响HFpEF患者的心血管死亡或全因死亡风险，但可降低心衰再住院风险。在临床实践中，并非所有HFpEF患者接受了ARB治疗，有一部分HFpEF患者在服用ACEI，还有些患者未使用RAAS抑制剂。

目前数据表明，射血分数轻微降低的患者使用沙库巴曲/缬沙坦及其他改善HFrEF患者预后的药物可能有效。这些结果与PARAGON-HF研究（LVEF≥45%）的发现一致，并为沙库巴曲/缬沙坦用于射血分数中间值的心衰或HFpEF患者的潜在益处再次提供了证据。

可以预见，未来的研究可能会更集中于沙库巴曲/缬沙坦在射血分数低于正常但未显著降低的心衰患者中。

吕强

副主任医师，首都医科大学附属北京安贞医院心内七科副主任、国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会委员、国家远程医疗与互联网医学中心精益诊疗专家委员会心血管分会副主任委员、北京医师协会高血压专业专家委员会青年委员会委员、中国老年保健协会心血管疾病预防与康复专业委员会常务委员、全国心血管疾病管理能力评估与提升项目心衰中心专家委员会委员。