ESC 2020丨刘少稳：2020 ESC房颤诊断和管理指南，与时俱进，亮点多多
发布于: 2020-09-01
作者：刘少稳
单位：上海交通大学附属第一人民医院
01 重视心房高频率事件和亚临床房颤
就标题来看，今年指南的题目是"房颤诊断和管理指南"（Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation），而2016年是"房颤管理指南"（Guidelines for the management of atrial fibrillation），多了"诊断"二字，是为了适应目前心电检测技术的快速进步，以及检测方法的方便易及和多样性，也进一步肯定了筛查对房颤早期诊断的意义，明确了不同检测工具在房颤筛查中的价值和作用，确定了临床房颤（Clinical AF）诊断的定义，即标准的12导联心电图或≥30秒单导联心电图记录到没有可识别的P波，且RR间期不规则（不伴房室传导阻滞时）的心电事件（I，B）。
与临床房颤诊断对应的是，心脏植入性电子设备（CIED）记录到的心房高频率事件（Atrial high-rate episode，AHRE，≥175 bpm）和亚临床房颤，后者包括被确定为房颤、房扑或房速的AHRE，以及植入或可穿戴性电子设备记录到且经过医生评阅后确定的房颤。
现有的临床前瞻性随机对照研究（RCT）入选的均是临床房颤患者，这些研究结果是否适用于AHRE或亚临床房颤患者目前还不清楚，相关的RCT仍在进行中。在目前情况下，应对AHRE患者定期监测和评估，了解是否进展为临床房颤及患者的血栓栓塞危险分层是否变化，如CHA2DS2-VASc评分的变化。对于AHRE持续时间较长（尤其是>24小时）、且血栓栓塞风险较高的患者，在充分沟通和讨论的基础上考虑启动抗凝治疗。
02 预期未来患病率更高，对房颤危害认识更深入
2020年ESC房颤指南估计，目前成人的房颤患病率在2%~4%之间，预期未来房颤的患病率还会增高2.3倍，主要原因是人群预期寿命的延长和检测手段的提高，也包括高血压、糖尿病、心衰、冠心病、慢性肾脏疾病、肥胖和睡眠呼吸暂停等合并症的持续增加。房颤在男性和白人人群中的患病率相对较高，每三位55岁欧洲裔成年人中未来有一位罹患房颤的风险，高于既往提到的1/4。
在房颤的危害方面，除血栓栓塞、死亡、住院、生活质量和左心室功能等已知的不良影响外，今年指南提出房颤可以恶化患者的认知功能、增加血管性痴呆（HR=1.4/1.6），并可增加抑郁（包括自杀倾向）的患病率（16%~20%）。这提示我们对房颤危害的认知还在不断拓展和深入。
03 提出房颤评估4S法则和ABC整体路径管理
房颤基质是指左心房扩大和纤维化、左心房电机械传导延迟和功能下降，可以用多种非介入性影像学检查方法来评估，包括经胸或经食管超声心动图、心脏CT和磁共振成像（MRI）等。4S-AF评估法则理念的提出和实施，将有利于房颤患者治疗方案的确定和管理的优化。
房颤综合管理的核心是以患者为中心的多学科合作，其目的是提高房颤治疗的科学性，改善患者对治疗方案的依从性，从而使房颤治疗更有效。今年指南提出的房颤ABC（Atrial fibrillation BetterCare，ABC）整体路径管理，为房颤的综合管理设立了具体的目标和路线。其中"A"是抗凝或卒中预防（Anticoagulation / Avoid stroke），"B"是指症状管理（Better symptom management），"C"是指优化心血管合并症和危险因素的管理（Cardiovascular and Comorbidity optimization）。
多项研究提示，与常规治疗相比，房颤ABC整体路径管理在各级医疗机构和不同学科的实施，可显著降低房颤患者的总死亡、首次住院以及卒中、大出血和心血管死亡的复合终点风险，并降低医疗费用。mAFA-II前瞻性随机对照研究也提示，房颤ABC路径管理与传统方案相比可以显著降低复合终点风险（1.9% vs. 6.0%，HR=0.39，95%CI 0.22~0.67，P<0.001）。
04 更加积极推荐导管消融
导管消融是房颤节律控制的重要非药物治疗手段，对于一位房颤患者，要评估其获益风险比，包括介入治疗风险、术后房颤复发风险和可能的获益，并与患者充分讨论（I，B）。既往指南推荐，对于一种以上 I 类或III类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的症状性阵发性房颤患者，行导管消融是合理的（I，A）。
今年指南则建议，对于药物治疗无效或不能耐受的症状性持续性房颤患者，也应积极行导管消融治疗，对没有左心房增大和纤维化等房颤复发危险因素患者的推荐级别为 I 类，证据等级是A类；对伴有这些复发危险因素的持续性房颤患者，行导管消融也是 I 类推荐，证据等级为B类。对于β受体阻滞剂治疗无效或不能耐受的症状性阵发性或持续性房颤患者，行导管消融治疗也是合理的（IIa，A）。在上述几个方面，新指南对持续性房颤患者导管消融的推荐与阵发性房颤患者一样。
上版指南建议，对于部分症状性阵发性房颤患者，可以不用抗心律失常药物而直接行导管消融治疗（First-line therapy）（IIa，B）；今年指南新增对于症状性持续性房颤患者也可以不用抗心律失常药物而直接行导管消融治疗（IIb，C）。对房颤伴左心室收缩功能下降的心衰患者，如果有心动过速性心肌病的可能，则应积极行房颤导管消融（I，B）；在有选择的房颤伴左心室收缩功能下降的其他心衰患者中，现有证据提示，导管消融可以改善房颤患者的生存率，降低心衰住院率（IIa，B）。
所有的房颤导管消融术均应完成肺静脉电隔离（I，A）。合理的生活方式管理可以降低导管消融术后房颤的复发率，尤其是体重管理（I，B），目标是体重下降10%以上，体重指数<27 kg/m2。
05 房颤合并冠心病患者缩短三联抗栓时长
对于房颤合并急性冠脉综合征（ACS）行经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者，如果患者有抗凝治疗的指征，一般情况下三联抗栓治疗（口服抗凝药+阿司匹林+1种P2Y12受体抑制剂，一般选择氯吡格雷）只限于围术期（≤1周），出院后可以停用阿司匹林，维持双联抗栓治疗（口服抗凝药+1种P2Y12受体抑制剂）至12个月（I，B）。
对于房颤合并慢性冠脉综合征（CCS）行PCI 的患者，如果患者有抗凝治疗的指征，一般情况下三联抗栓治疗只限于围术期（≤1周），出院后维持双联抗栓治疗至6个月（I，B）。如果ACS或CCS患者的支架内血栓风险较高，超过出血风险，则三联抗栓治疗可缩短至出院后1个月内（IIa，C）。在口服抗凝药与抗血小板药物联合应用时，如果可能，应首选非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）（I，A）。
总之，ESC房颤指南是一部有关房颤认识和管理最新进展的"百科全书"，新版ESC房颤诊断和管理指南根据不断积累的循证医学证据逐渐完善，且编排、制表和示意图与上一版相比更加条理化和简洁易读。
新版指南的轴线是"CC To ABC"，第一个"C"是房颤的心电图诊断（Confirm AF），第二个"C"是房颤四个方面临床特征的格式化评估（Characterise AF，4S-AF），然后是房颤"ABC"路径管理，既体现了欧洲学者学术方面的与时俱进，也可看到他们智慧的亮点，多个方面值得我们学习。
专家介绍
刘少稳
主任医师、教授、博士生导师；上海交通大学附属第一人民医院心内科主任、上海市心脏病急救中心主任；中国医师协会心血管内科医师分会委员及心律失常专业委员会副主任委员；中国生物医学工程学会心律分会副主任委员及国际交流委员会主任委员；上海心律学会主任委员，"上海工匠"、"上海好医生"称号获得者。
发表学术论文320余篇，包括SCI论文84篇，其中第一作者和通讯作者论文47篇；主编的《心房颤动与导管射频消融心脏大静脉电隔离术》是我国第一部房颤导管消融治疗方面的专著。长期从事心血管疾病的临床和研究工作，擅长多种心血管疾病的诊断和治疗，在心房颤动和各种复杂心律失常的介入治疗领域颇有建树；开展多项新技术，所参与的研究获国家科学技术进步二等奖1项，获省部级科研成果4项。