干货丨脑梗死急性期血管内介入诊疗进展
发布于: 2020-09-01
然而，静脉溶栓具有严格的时间窗限制，且对于大血管闭塞的效果不佳，再通率低，仅为13%~18%。自2015年以来，多项随机对照试验均证实，对于合理筛选的大血管闭塞性卒中患者，血管内介入治疗可使患者获得更为显著的临床获益。
自2017以来，DAWN研究和DEFUSE 3研究的发表，进一步将机械取栓时间窗由原来的6小时扩展到24小时。由我国学者主导的BEST研究也为介入治疗在椎基底动脉急性闭塞中的应用提供了一定的证据。
随着神经介入在脑梗死急性期的广泛应用，神经内科医师需要掌握介入诊疗的适应证及禁忌证，了解常用的介入治疗方法，并规范介入治疗的围术期管理。
01 介入诊疗的适应证
年龄
目前仍将年龄≥18岁的缺血性脑卒中作为适应证。这是由于几项临床试验的入选标准均将患者年龄设定在18岁以上。
症状评估
（1）发病前改良Rankin量表（mRS）评分为0分或1分，发病时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分为强推荐（I级推荐，A级证据）；
（2）如发病前mRS评分>1分或NIHSS评分<6分的患者，需要仔细分析获益风险后决定是否进行动脉取栓治疗（II级推荐，B级证据）。
影像学检查
（1）在行介入治疗前，需经CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血；
（2）需要由CTA、MRA或DSA等影像学检查证实为大血管闭塞；
（3）头颅CT平扫的Alberta卒中操作早期急性卒中分级CT（ASPECT）评分≥6分者为强推荐；
（4）对于ASPECT评分<6分的患者，需要分析获益及风险后决定是否进行动脉取栓治疗（II级推荐，B 级证据）；
（5）对于大脑前动脉、大脑中动脉M2段闭塞患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入治疗；
（6）取栓治疗的目标是经由DSA证实改良脑梗死溶栓分级（mTICI）2b/3级的再灌注。
时间窗
（1）动脉穿刺时间要求控制在患者发病6小时内。如患者同时满足静脉溶栓与动脉取栓的要求，推荐进行静脉溶栓动脉取栓桥接治疗模式，不应等待观察静脉溶栓的具体疗效后再决定是否取栓；
（2）在发病6~24小时期间，借鉴DAWN研究及DEFUSE3研究的结果，经过严格的影像学筛选后可行血管内介入治疗，具体的标准详见表1；
（3）在后循环中，大血管闭塞发病在24小时以内，可行血管介入治疗。
在临床实际操作中，应完善流程优化，减少各项不必要的院内延误，对符合血管内治疗适应证的患者应尽早实施介入处理。
02 介入诊疗的禁忌证
介入术前需要评估患者有无禁忌证，主要包括以下方面。
（1）活动性出血或已知有明显出血倾向者；
（2）严重心、肝、肾功能不全；
（3）血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；
（4）药物无法控制的严重高血压（血压>180/105 mmHg）；
（5）患者若拟行动脉溶栓，需参考静脉溶栓禁忌证标准。
03 常用的介入治疗技术
支架样取栓装置
研究证实，以Solitaire及Trevo装置为代表的可回收支架取栓技术被临床疗效优于传统取栓装置。采用Solitaire等支架样取栓器治疗急性前循环血管闭塞，增加血管再通率，改善预后且安全终点事件较静脉溶栓无明显增加。
在应用支架样取栓装置的过程中，可配合指引导管及中间导管的回抽减少血栓逃逸，增加取栓效率。
血栓抽吸装置
随着颅内导管的逐渐普及，衍生出了一次通过直接抽吸（ADAPT）技术，这项技术倾向于单用颅内导管的抽吸完成血管再通。
COMPASS研究认为，对于90天功能预后，直接抽吸方案不次于支架回收装置作为一线血栓切除术方案。血栓抽吸技术可以作为一线治疗方案支架回收装置的替代措施。
介入操作
股动脉穿刺后应快速完成病变血管及代偿血管的造影评估。使用导引导管或90 cm长鞘管通过股动脉上行至患侧动脉，导管或抽吸导管经由导引导管送至病变处近端位置。
以0.356 mm（0.014 in）微导丝配合微导管穿过血栓到达闭塞远端位置。用少量对比剂超选择造影确认微导管的位置。予以负压抽吸或根据闭塞血管管径选择合适型号的取栓支架，从而实现血管再通。
血管再通定义为所有可治疗血管的血流达到mTICI≥2b级，首次血流恢复通畅时间为再通时间。
补救措施
PROACT II和MELT这两项随机对照试验为动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中提供了证据。在近期的血管内治疗试验中，动脉溶栓治疗常作为挽救性治疗，而不是主要治疗。
动脉内给予血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂如替罗非班，对于存在原位动脉粥样硬化狭窄的大血管闭塞患者，具有一定的血栓溶解作用。
此外，颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架置入术可用于治疗颈动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中患者的血运重建。急性期颅内动脉血管成形术/支架置入术可以是介入取栓失败的补救治疗。
04 介入治疗围术期管理及常见并发症处理
围术期管理
为节省时间，对于配合度高的患者，应首选局部麻醉及清醒镇静。若患者术中配合较差、气道情况较差时，应使用全身麻醉。为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化，要求将患者的术前至术后24小时血压控制在180/105 mmHg以下。
对于血管再通成功的患者，可以控制血压在140/90 mmHg以下或较基础血压降低20 mmHg 左右，但不应低于100/60 mmHg。血管再通情况不佳（mTICI分级≤2a级）或有血管再闭塞风险的患者，不建议控制血压至较低水平。
对于非桥接治疗的患者，机械取栓后应常规给予抗血小板药物治疗。若术中急诊行支架置入术，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg），术后每天联合服用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg至少1个月。
对于桥接治疗患者，静脉溶栓后24小时内的抗栓治疗是否存在风险尚不明确。对于桥接治疗合并急诊支架置入术的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24小时内抗栓治疗的安全性也尚不明确。
常见并发症及处理
术后出血转化是介入治疗的主要并发症之一。一般认为超时间窗、术前血压偏高、脑CT已显示低密度改变的患者易发生出血转化。此外，血管壁损伤、再灌注损伤、溶栓药物使用以及联合抗血小板、抗凝治疗等也可能与出血转化有关。术后出血转化的处理以外科治疗和对症处理为主，目的是控制颅内压，维持生命体征。
血管穿孔多由于导丝头端穿透动脉壁所致。为了降低血管穿孔风险，可把导丝头端塑成“J”形，弓背前行。导丝头端应尽量置于较为平直的血管内，避免长时间置于基底动脉尖、大脑中动脉分叉处。如造影发现明确出血点，可采取减少血管灌注、中和肝素、弹簧圈填塞或Onyx胶栓塞等处理措施。
血管损伤或破裂出血在闭塞血管管径较小、成角明显、牵拉力量过大或反复取栓操作时易出现。此外，针对狭窄病变，球囊、支架选择过大、快速扩张都易导致血管破裂。对于钙化病变、成角病变，反复球囊扩张也可致血管破裂。
为减少并发症，术中需要精细、规范操作。预扩球囊及球囊扩张支架应稍小于靶血管直径，缓慢加压扩张。一旦血管破裂，可立即充盈球囊进行封堵止血，必要时可考虑弹簧圈闭塞，也可选择开颅血管修补术或动脉夹闭术。
取栓过程中可能造成闭塞血管的邻近分支或次级分支血管栓塞。一旦发生，可根据栓塞血管的部位及难度，选择取栓或观察，或在评估出血风险后给予局部碎栓或动脉溶栓。
如果出现导引导管处血管痉挛，需将导管回撤造影观察。一般回撤导管、导丝，停止刺激后痉挛可迅速缓解。如出现不可恢复的血管痉挛时，需应用球囊成形术或动脉注射钙通道阻滞剂。
对于血管夹层，术中需注意仔细辨别血管真腔，小心操作，降低夹层形成的风险。预防措施应注意选择稍小的球囊，缓慢、轻柔地充盈和排空。一旦发生动脉夹层，可考虑进行支架置入术或术后抗凝治疗。
血管开通后再闭塞是急性缺血性脑卒中血管内治疗常见的并发症。研究提示，术中应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂可减少再闭塞的发生和治疗再闭塞，且不增加出血风险，但该方法仍需根据病变情况谨慎使用。
高灌注综合征患者需要适当镇静、有效控制血压、适当脱水治疗及预防其他相关并发症。对合并有颅内血肿伴有占位征象者，必要时需要神经外科实施去骨瓣减压等处理。
对于应激性溃疡、心血管并发症、穿刺部位并发症、对比剂过敏、对比剂肾病等，参照一般血管内治疗并发症处理方案。
来源
刘新峰,刘锐. 脑梗死急性期的血管内介入诊疗. 中华神经科杂志2020; 53(5).