经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter aortic valve replacement，TAVR)用于有症状的严重主动脉瓣

经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter aortic valve replacement，TAVR)用于有症状的严重主动脉瓣狭窄（AS）患者，目前适应证已扩展并覆盖外科禁忌、高危、中危和低危的重度AS患者，正在成为重度AS的重要及常规治疗方式。但手术并发症发生率仍然较高，尤其是出血及栓塞风险。

根据研究报道，TAVR术后1年内大出血/致死性出血发生率为3%~15% ，卒中发生率为1%~12%。TAVR术后抗栓策略是讨论的热点并始终存在争议。目前的专家共识和临床指南，基于有限的队列研究和荟萃分析结果，建议无长期抗凝适应证的TAVR患者，在术后3~6个月内联合应用阿司匹林+氯吡格雷，以减少血栓栓塞相关并发症的风险（IIa，C）；对于有长期抗凝适应证的人群，推荐给予口服抗凝（OAC）治疗（I，C）。

针对TAVR抗栓的随机对照研究屈指可数，所以整体证据级别非常不充分。POPULAR-TAVI正是这样一项关于TAVI抗栓策略的随机对照研究，共设计了两个队列，队列A：对于无长期抗凝适应证的TAVR患者，对比单用阿司匹林与阿司匹林+氯吡格雷的随机对照；队列B：对于有长期抗凝适应证的TAVR患者，对比单用OAC与OAC+氯吡格雷的RCT研究。

队列B的研究结果于2020年4月发表在《新英格兰医学杂志》，队列A研究结果也在2020年8月于《新英格兰医学杂志》新鲜出炉。根据POPULAR-TAVI队列A研究结果显示，在没有长期口服抗凝适应证的TAVR患者中，与阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗策略相比，阿司匹林单药治疗不但可以显著减少术后一个月、一年内出血事件的发生，同时不会增加血栓栓塞事件。队列B的研究结果显示：在有长期口服抗凝适应证的TAVR患者中，与OAC+氯吡格雷治疗策略相比，单用OAC治疗，可以减少术后一个月、一年内的出血事件的发生，同时不增加血栓事件。这一研究具有非常重要的指导意义，明确了TAVR抗栓领域"应简就简，能单用就不联用"的原则。

但实际上，POPULAR-TAVI研究设计及开展时间在2013年，时间较早，所以只关注到了脑卒中及出血事件，对于近年来引发关注的TAVR人工瓣临床/亚临床血栓情况没有进行研究预设和分析。2016年以后，随着4D-CT技术的发展， TAVR人工瓣（transcatheter heart valve, THV）血栓的高发生率引发了大量关注。文献报道，TAVR术后血栓发生率在10%~15%不等，发生率明显高于外科生物瓣水平。

有荟萃分析结果显示，亚临床小叶血栓形成引起的瓣叶活动度减低，会导致卒中或TIA的风险增高2.6倍，导致瓣膜毁损风险增高2.51倍。TAVR术后的抗栓治疗是减少人工瓣血栓的关键因素，研究已经证实，OAC可预防及治疗THV临床及亚临床血栓，但抗血小板治疗无效。

正是基于以上对于THV血栓的新的认识和发现，TAVR专家都在思考是否应该对于所有TAVR患者都采用OAC治疗。但研究也发现，对TAVR这个虚弱和老年人群长期进行OAC治疗会增加出血风险并增加死亡风险。显然，OAC在减少人工瓣血栓和卒中的同时，也增加了出血的发生率；抗血小板治疗固然出血风险较低，但并不能有效预防和治疗瓣膜血栓。

2017年美国瓣膜病指南谨慎地更新了一项建议，对于出血风险较低的患者，可以考虑在THV植入后的三个月内进行OAC治疗（IIb类，证据水平C）。所以，最优的TAVR抗栓策略到底是抗凝还是抗血小板治疗，这个重要问题仍未得到回答。真实世界的研究也发现，各个TAVR中心的抗栓策略也是五花八门，并未遵循指南的推荐执行。

另外，TAVR患者病情通常较为复杂，常常合并ACS，房颤需要行其他一站式手术的情况，如PCI+TAVI、左心耳封堵+TAVI等。所以TAVR患者的抗栓策略，目前还存在较多未知及争议，并未形成一个统一的治疗规范。未来的解决方向，一方面还是需要设计严谨的大规模随机对照研究及更多循证来提供数据支持，另一方面，最重要的是对患者的个体化决策，根据血栓及出血风险的评估，制定最优的抗栓策略。

专家介绍

吴永健

北京协和医学院教授、博士研究生导师。中国医学科学院阜外医院心血管内科主任医师，冠心病中心副主任、结构性心脏病中心副主任、结构心脏病一病区主任。阜外医院学术委员会委员。兼任厦门市中医院心内科主任、北京第一康复医院心肺康复中心主任。

主要从事冠心病和老年瓣膜性心脏病介入治疗及其相关研究。国家卫生健康委冠心病介入培训基地主要负责人。中国第一代TAVR人工介入心脏瓣膜VENUS-A主要临床研究者之一。中国老年瓣膜性心脏病研究（CHINA-DVD）牵头人。中国医学科学院经导管瓣膜性心脏病创新治疗技术项目的首席专家。先后承担国家自然科学基金课题4项，北京市重点课题2项、首都发展基金重点项目1项，面上项目2项，中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目1项，科技部重点攻关项目1项、参与2项。在国际著名学术期刊JACC、Circulation Research等发表100余篇论文。曾任中华医学会心血管病分会青年委员会副主任委员，现任中华医学会心血管病分会委员、动脉粥样硬化及冠心病学组副组长，中国医师协会心血管病分会常委、结构性心脏病学组组长。北京医学会心血管病分会副主任委员兼结构心脏病学组组长。中国康复学会心脏介入与康复分会候任主委、世界中医药协会联合会心脏康复分会主委。欧洲心脏病学会委员（FESC）、美国血管造影与介入学会委员（FSCAI）、美国心脏病学院委员（FACC）。《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委。

首届首都金牌好医生、第二届国家名医和第三届白求恩提名奖获得者。