前言

心力衰竭（简称心衰）的患病率正迅速上升。心衰患者死亡率高，生活质量受到严重影响，常常消耗大量的医疗资源。近年来，心衰的诊断、治疗和长期管理方面都有重要的进展，为了提高心衰患者诊断、治疗和管理的规范性，“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）”国家标准化心力衰竭中心专家委员会，依据最新国际和国内指南，制定了心衰患者管理的临床路径。

一、 心衰的诊断：

心衰的诊断依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学和功能检查。首先，根据病史、体格检查、心电图、 胸部影像学检查判断有无心衰的可能性；然后，通过血浆利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，结合具有针对性的特殊检查进一步确定心衰的病因、诱因和分型；最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症（心衰诊断流程见图1）。

图1：心衰的诊断流程

1.心衰的症状和体征

心衰的临床表现主要为体循环淤血、肺循环淤血和（或）心输出量降低（低灌注）引起的症状和（或）体征，症状主要包括各种类型呼吸困难、咳嗽咳痰、

运动耐量下降、食欲减退、腹胀或恶心等，体征主要包括肺部啰音、颈静脉充盈、外周水肿等。

2.化验及检查：

（1）常规化验：血常规、血钠、血钾、血糖、生化指标、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、游离甲状腺激素、利钠肽、凝血功能检查、血清蛋白电泳、ANA抗体等为心衰患者的初始常规检查。

（2）生物标志物：血浆利钠肽（BNP或NT⁃proBNP）检测推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断以及病情严重程度及预后评估。BNP＜100ng/L、NT⁃proBNP＜300ng/L时通常可排除急性心衰。BNP＜35ng/L、NT⁃proBNP＜125ng/L时通常可排除慢性心衰。根据年龄和肾功能进行分层，NT⁃proBNP达到下述水平时可诊断急性心衰：50岁以下的患者NT⁃proBNP水平＞450ng/L，50-75岁＞900ng/L，75 岁以上应＞1800ng/L，肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m²）时＞1200ng/L。除心衰外，多种心血管因素/疾病（ACS、心肌病变、心脏瓣膜病、心包疾病、房颤、心肌炎、心脏手术、电复律、心肌毒性损伤等）和非心血管因素/疾病（高龄、贫血、肾功能不全、睡眠呼吸暂停低通气综合征、重症肺炎、肺高血压、肺栓塞、脓毒症、严重烧伤和卒中等）均会导致利钠肽水平增高，尤其是房颤、高龄和肾功能不全。心肌肌钙蛋白（cTn），推荐心衰患者入院时行cTn检测，用于急性心衰患者的病因诊断和预后评估。

（3）心电图和/或动态心电图：标准12导联心电图检查可明确患者的心律、心率水平、QRS波形态及QRS间期等，评估有无ST-T改变、左心室高电压、低电压或异常Q波等，有助于心衰病因诊断及预后评价。动态心电图检查则可协助诊断心律失常类型。

（4）胸部影像学检查（胸片/胸部CT）：可以提供关于肺淤血或肺水肿、心脏扩大、胸腔积液等信息，可以协助识别或排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，有助于心衰诊断和鉴别诊断及病情严重程度评估等。

（5）经胸超声心动图：评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左心室向心性或离心性肥厚、局部室壁运动异常、左/右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高血压的信息。LVEF可反映左心室收缩功能，推荐使用改良的双平面Simpson法。超声心动图评估左心室舒张功能异常的指标包括：1）心脏结构异常指标，如左心房容量指数男性＞33ml/m²、女性＞37ml/m²，左心室 质量指数男性＞109g/m²、女性＞105g/m²和相对室壁厚度（2×后壁厚度/左室舒张末期内径）＞0.51。2）心脏功能异常指标，如二尖瓣舒张早期血流速度与组织多普勒瓣环舒张早期运动速度比值 （E/e′）＞14、室间隔e′＜7cm/s、左心室游离壁e′＜10cm/s、三尖瓣反流速度＞2.8m/s等。

根据左心室射血分数（LVEF）的不同，心衰可分为如下3类：

（1） 射血分数降低的心衰（HFrEF）诊断：存在心衰的症状和/或体征，且LVEF≤40%。

（2） 射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）诊断：存在心衰的症状和/或体征，且LVEF为40%-50%。

（3） 射血分数保留的心衰（HFpEF）诊断：

存在心衰的症状和/或体征，LVEF≥50%，存在心室结构或舒张功能障碍的客观证据，包括：

l 血浆利钠肽升高：

Ø 窦性心律时BNP≥35ng/L和/或NT-proBNP≥125ng/L

Ø 心房颤动时BNP≥105ng/L或NT-proBNP≥365ng/L

BNP/NT-proBNP水平正常不能排除心衰诊断，特别是在肥胖人群中。

l 静息/负荷超声心动图结果异常

Ø 静息/运动过程中超声心动图测得二尖瓣舒张早期血流速度与组织多普勒瓣环舒张早期运动速度比值E/e′≥15

静息UCG舒张功能不全指标（如E/e′）特异度较好，但敏感度较差，无法识别运动相关的HFpEF[PMID:28039229]

l 有创血流动力学检查结果异常

Ø 静息状态下肺毛细血管楔压（PCWP）≥15mmHg或左心室舒张末期压力≥16mmHg

Ø 负荷状态下 PCWP≥25mmHg

有创血流动力学检查获得的左心室舒张功能不全证据是HFpEF诊断的金标准，但该项检查在临床实践中的可行性较低。目前，临床上常用H₂FPEF评分来评估HFpEF的可能性[PMID: 37137592]。此外，如果HFpEF诊断不易获得，则GDMT治疗试验、开始原发病和合并症的治疗，是合理的第一步，而不是更密集的检测来建立HFpEF的诊断。

3.特殊检查

（1）冠状动脉CT血管成像或造影检查：对于确诊心衰患者，如果存在缺血性心脏病的危险因素， 应该考虑冠状动脉CT血管成像或造影检查，协助心衰病因诊断，指导心衰管理。

（2）心脏磁共振：1）作为超声心动图检查的重要补充，进一步评估心脏的形态、功能及心肌组织特点。2）通过组织学评估，协助特定心衰病因的诊断，如浸润性心肌病、炎症性心脏病（如心肌炎）、左心室致密化不全、致心律失常性右心室心肌病、心脏结节病、血色病等。3）评估心肌纤维化的特点及程度，协助心衰病因的诊断、危险分层、猝死及预后判断。

（3）核医学检查：当超声心动图未能作出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF。核素心肌灌注显像包括单光子发射计算机断层成像和正电子发射断层显像，可用于诊断心肌缺血、心肌炎症或浸润（如结节病）。对心衰合并冠心病的患者，在决定行血运重建前，可考虑用核素心肌灌注和（或）代谢显像评估心肌缺血、心肌梗死面积和心肌存活情况。此外，相位分析技术是评价左心室机械收缩同步性的重要工具，有助于指导心脏再同步化治疗。锝（Tc）标记双膦酸盐闪烁显像对转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性的诊断具有较高的灵敏度和特异度，可用于明确诊断。

（4）心肌活检：仅推荐用于经规范治疗后病情仍快速进展，临床怀疑心衰是由特殊病因所致且只能通过心肌活检明确诊断者。此外，不明原因新发的心衰也推荐进行心肌活检检查以辅助病因诊断。

（5）基因检测：对肥厚型心肌病、特发性扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、非扩张型左室心肌病，以及高度怀疑遗传背景参与的心肌病患者，推荐基因检测和遗传咨询。此外，对于怀疑有基因突变参与的患者行基因检测可用于指导猝死的预防治疗。对于携带致病基因变异(符合“致病”或“很可能致病”标准)的患者，推荐其一级亲属开展级联性(预测性)的基因检测和(或)临床评估（图2）。