ESC 2020丨孙艺红：EAST-AFNET4，早期节律控制治疗改善房颤患者预后
发布于: 2020-08-31
既往研究发现，房颤患者在诊断房颤后第1年发生严重心血管并发症和死亡的风险最高，提示诊断房颤后早期干预有可能为患者带来获益。此外，房颤发作的几周内就会造成心房重构。早期节律控制治疗可使患者恢复窦性心律，减少或遏制心房重构。EAST-AFNET 4研究者探索了房颤诊断后，使用抗心律失常药物或导管消融早期控制节律是否能改善预后。
2011年至2016年期间，研究共纳入了来自11个国家135个中心的2789例房颤患者，受试者合并至少两种心血管疾病。按1:1的比例随机接受早期心律控制治疗或常规治疗。两组患者均接受心血管疾病基础治疗、抗凝治疗，以及指南推荐的室率控制治疗。早期节律控制组患者，接受抗心律失常药物或导管消融治疗（由各中心研究小组选择），当记录到房颤复发时，节律控制治疗逐步升级。常规治疗组患者，采用室率控制治疗，这组患者只有在经过最佳室率控制治疗后，仍有严重房颤相关的症状时，方可考虑接受节律控制治疗。
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图1.研究筛选入组、随机分组、治疗及随访。
研究主要终点是心血管死亡、卒中、心力衰竭恶化和急性冠脉综合征。主要安全性终点是卒中、全因死亡和节律控制治疗引起的严重不良事件。
平均随访5.1年，早期节律控制治疗组中249例患者出现主要终点事件，常规治疗组中316例患者出现主要终点事件。早期节律控制组患者主要终点事件发生率更低（HR=0.79；95%CI 0.67~0.94；P=0.005）。早期节律控制组的绝对风险降低为1.1%/年。
早期节律控制的临床获益在各亚组中一致，包括无症状患者和无心力衰竭患者。与常规治疗相比，早期节律控制组主要终点中的各事件发生率更低，尤其是心血管死亡和卒中显著减少。两组患者的主要安全性终点无差异（事件数量：早期节律控制组231例；常规治疗组223例）。
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图2. 主要终点累积事件发生率。
01 点评
尽管抗凝治疗明显减少了房颤患者的血栓栓塞事件，但他们的整体心血管事件风险仍然较高，尤其是在明确诊断房颤的1年内。如何更好地降低房颤患者整体心血管事件风险，包括对合并疾病和心血管危险因素的管理，是近年来的研究热点。此外，对于房颤患者节律控制是否优于室率控制这一经典问题，缺少最新的循证证据。
AFFIRM和RATE等随机对照研究提示，房颤的节律控制并不优于室率控制策略。但是，在上述重要研究后，陆续又有研究发现，恢复并维持窦性心律可以改善房颤患者的预后。包括多项导管消融研究，以及决奈达隆ATHENA研究均提示，维持窦性心律或减少房颤复发能够减少患者心血管病住院。
值得关注的是，EAST研究与以往研究不同，入选了诊断房颤较早的患者（75%的患者在入选时为窦性心律），采取了抗心律失常药物联合消融治疗的策略，患者也接受了较好的抗凝治疗和心血管基础疾病的治疗。
2020欧洲房颤管理指南的重要更新为"ABC"策略，其中"B"是指更好的症状控制。目前指南对于节律控制的主要推荐为，减少房颤相关的症状，改善患者的生活质量。新指南推荐以下患者可以优先考虑节律控制：较为年轻、首次房颤发作或近期发作、心动过速性心肌病、心房病变较轻、没有合并疾病或心脏疾病、室率难以控制等情况。
EAST研究入选的是1年内诊断房颤的患者，且伴有以下一项高危因素：年龄75岁以上，卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史，或满足2条以下标准：年龄大于65岁、女性、心力衰竭、高血压、糖尿病、严重冠脉疾病、慢性肾病（eGFR 15~59 ml/min/1.73m2）、左心室肥厚（室间隔厚度>15 mm）。因此，节律控制对哪些患者获益最大，还需要更多的证据。
专家介绍
孙艺红中日医院心脏科副主任，主任医师，博士生导师。兼任中华医学会心血管病分会心力衰竭学组成员，中国医师协会心血管病分会血栓学组委员，中国医师协会检验分会心血管病专家委员会副主任委员，欧洲心脏病学学会委员（FESC）。国内外发表论著近100篇，SCI 20余篇。曾获教育部科技进步二等奖一项、中华医学奖二等和三等奖各一项。