干货丨体位性高血压，必备知识点看这里
发布于: 2020-08-17
体位性高血压也是一种体位性血压调节异常，表现为从卧位转为直立位后血压升高的一种病理现象，它的知晓率较低，需要引起更多关注。
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定义和患病率
目前体位性高血压缺乏统一的定义，不同的研究采用不同的标准。不过，由于Kario等的研究报告了体位性高血压与临床终点事件间的关系，故现在多采用其研究中的标准，即直立后收缩压升高≥20 mmHg。
由于定义和标准不同，有关体位性高血压患病率的研究结果差异较大。有研究者采用主动直立试验，将体位性高血压定义为站立后1分钟、2分钟的收缩压平均值较卧位升高至少20 mmHg，显示其发生率为6.0%。
ARIC研究纳入12817例45~64岁的人群，以主动直立试验收缩压升高≥20 mmHg为诊断标准，得出其患病率为2.4%；若以10 mmHg为标准，则患病率达13.9%。国外流行病学统计表明，老年人群中体位性高血压的发病率在8.7~11%之间。
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临床特点
从临床上看，体位性高血压患者无普通高血压的特点，大多数患者是在体检或偶然情况下发现的。患者以舒张压升高多见，升高幅度较大，临床无特异性表现，严重者可出现心慌、易疲劳、入睡快等特点。
年轻人和老年人的体位性高血压在发病机制、临床特点及相关疾病方面均存在一定差异。年轻人体位性高血压的主要原因通常是交感神经系统异常。而对于老年人，除了交感神经系统异常外，血管性疾病、压力感受器功能异常、无症状脑血管疾病、慢性肾病等均与体位性高血压的发生发展相关。
年轻人的体位性高血压通常预示高血压的发生，而老年人的体位性高血压则与心血管事件的发生相关联。年轻人体位性血压变化的重复性较差，而老年人的重复性较好，且常伴随高血压晨峰现象。
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发病机制
目前，关于体位性高血压的发病机制仍不明确，可能与自主神经功能障碍、体位改变时交感神经系统过度激活有关。体位改变时血压的变化是多因素共同作用的结果，包括颈动脉窦和主动脉弓压力感受器、交感神经与迷走神经张力、循环中血管活性物质的水平、组织肾上腺受体的敏感性等。
当前对体位性高血压机制的普遍看法是，当人体从仰卧位转为站立时，大量静脉血液集中在下肢，使回心血量减少，心输出量下降，导致交感神经过度兴奋，全身小血管尤其是小动脉长时间收缩甚至痉挛，使血压升高。
同时，立位导致血浆去甲肾上腺素和加压素水平明显升高，使动脉血管收缩，血压升高。
此外，体位性高血压患者常伴有高血压晨峰、超勺型血压和夜间血压过度降低等情况，这些均与α受体过度激活相关。
也有学者认为，体位性高血压可能是压力感受器敏感性及交感神经系统活性不平衡所致。
另有研究显示，交感神经过度兴奋导致肾脏入球小动脉收缩，引起肾小球血流量减少，肾素分泌，导致醛固酮增加。肾脏缺血也可以通过刺激入球小动脉的感受器刺激交感神经系统活性，从而启动血压升高的恶性循环。
少数人对这种体位改变引起的血压改变很敏感，如果体位改变导致收缩压升高超过某一值，就造成体位性高血压。
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诊断
1.诊断方法
部分研究采用20分钟直立倾斜试验检测直立位后血压持续升高的现象；也有研究采用诊室或家庭3分钟主动直立试验检测短时间内血压即刻升高的现象。因此，有学者建议将家庭主动直立试验、诊室主动直立试验、直立倾斜试验及动态血压监测结合起来对可疑患者进行诊断。
2.诊断阈值
不同研究对体位性高血压的血压升高诊断标准不同，多数病例在体位改变后表现为收缩压的变化。目前多数学者认为，采用诊室立位激发试验或直立倾斜试验，以体位改变后收缩压升高20 mmHg作为诊断标准较为合适。若以家庭血压值来诊断，通常采用10 mmHg作为诊断标准。
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危害
国内研究表明，体位性高血压与无症状性脑缺血/梗死、慢性肾病和2型糖尿病神经病变存在重要的临床关联性，中老年高血压人群中合并体位性高血压和体位性低血压者发生高血压靶器官损害的危险更高。
其次，体位性高血压增加血压变异性/波动性，增加心血管重构、靶器官损害，与高血压进展密切关系，是高血压发展中的重要危险因素。
再者，体位性高血压患者颈动脉内膜中层增厚比例明显升高，左室肥厚更严重，尿蛋白和血BNP增高，提示其增加肾功能和心功能不全风险。
此外，体位性高血压与糖尿病的发生发展也存在一定相关性。
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治疗
体位性高血压的治疗方法不同于普通高血压。由于其发病机制特殊，治疗应以抑制交感神经活性为主，如α1受体阻滞剂哌唑嗪可以降低血压，同时可以明显降低尿蛋白水平，提高肌酐清除率，改善靶器官损害。
由于药物治疗有利有弊，个体差异大，目前主张去除影响因素，加强体育锻炼，提高肌肉丰满度，一般情况下不需要药物治疗，只有对个别症状明显者，才适量服用神经功能调节药（如谷维素等）、中枢及周围神经营养剂（如脑复康、维生素类及中药等），或安定类镇静剂辅助治疗。
另有研究报道称，健美操锻炼或穿健美服、充气压力服能有效预防及减轻体位性舒张压升高。
体位性高血压患者一般预后较好，检查发现有血压升高者，首先应明确是否为体位性高血压，以免不必要的治疗。
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小结
不少医护工作者对体位影响血压的认识不足，测量血压时往往采取单一体位，没有考虑到体位对血压的影响。
在临床工作中，有时不同体位的血压差别可能较大，可能会使诊断和治疗产生一些误差或不良反应，因此，在测量血压时，不应忽视体位对血压的影响。此外，体位性血压变化在很大程度上还受到循环血容量的影响，故体位性血压应多次测量。
体位性高血压是与多种疾病相关的一种临床现象，但目前尚缺乏统一的诊断标准，对其发病机制、临床意义、评估和治疗也缺乏深入了解，需要进一步研究。
参考文献
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